Страховые медицинские организации и учреждения

Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредите-лями страховых медицинских организаций, но они имеют право владеть акциями страховых медицинских организаций. Суммарная доля акций, принадлежащих органам управления здравоохранением медицинским учреждениям, не превышает 10% общего пакета акций страховой медицинской организации.
Страховая медицинская организация наделена следующим правами и обязанностями:
• выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования; участвовать в аккредитации медицинских учреж-дений; устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхова-нию; принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги; предъявлять в су-дебном порядке иск медицинскому учреждению или медицинскому работнику на матери-альное возмещение физического и морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине;
• осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе; заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию; за-ключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражда-нам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или другими учреждениями;
• с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхо-вателю или застрахованному страховые медицинские полисы; осуществлять возврат части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;
• контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора; защищать интересы застрахованных лиц.

Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заклю-чении договора обязательного медицинского страхования, соответствующего действующим условиям страхования.
Государственная лицензия на право заниматься медицинским страхованием выдается органами Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью.
Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по ОМС в размерах, обес-печивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховой медицинской организации. Платежи на ОМС неработающего населения осуществляют орга-ны исполнительной власти субъектов РФ и местного самоуправления за счет средств, преду-сматриваемых в соответствующих бюджетах при их формировании на соотв. годы. При не-достатке средств местного бюджета страховые взносы дотируются за счет соотв.бюджетов.
Страховой тариф взносов на ОМС для предприятий устанавливается в процентах по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям. Его размер составляет 3,6%, из них 0,2% — Федеральный фонд ОМС. Добровольное медицинское страхование осуществля-ется за счет прибыли предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное мед.страхование устанавливаются по соглаше-нию сторон. От уплаты взносов на обязательное медицинское страхование освобождаются общественные организации инвалидов, находящиеся в собственности этих организаций предприятия, объединения и учреждения, созданные для осуществления их уставных целей.

Медицинские учреждения, оказывающие медицинскую помощь в системе медицин-ского страхования, заключают договоры с страховыми медицинскими организациями. По лицензиям медицинские учреждения реализуют программы добровольного МС без ущерба для программ ОМС. Медицинские учреждения, выполняющие программы медицинского страхования, имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицинского страхования. Все мед.учреждения подлежат обязатель¬ному лицензированию и аккредитации.
Договор на предоставление медицинских услуг — это соглашение, по которому меди-цинское учреждение обязуется предоставлять застрахованным лицам медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ мед.страхования.
Тарифы на медицинские услуги:
• при обязательном медицинском страховании определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами исполнительной власти субъектов РФ местного самоуправления и профессиональными медицинскими ассоциациями и устанавли-ваются таким образом, чтобы обеспечить рентабельность медицинских учреждений;
• при добровольном мед.страховании устанавливаются по соглашению между страхо-вой мед.орг-ей и предприятием, организацией или лицом, предоставляющим эти услуги.
Доходы от деятельности мед.учреждений при выполнении программ ОМС налогами не облагаются.
Оплата услуг медицинских учреждений страховыми организациями производится в порядке и сроки, предусмотренные договором между ними, но не позднее месяца с момента представления документа об оплате. Ответственность за несвоевременность внесения плате-жей определяется условиями договора медицинского страхования.
Страховая медицинская организация имеет право требовав от юридических или физи-ческих лиц, ответственных за причиненный вред здоровью гражданина, возмещения ей рас-ходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской помощи, за исключением случаев, когда вред причинен страхователем.

Порядок формирования фондов и средств целевого назначения является единым для всех территориальных фондов, включая филиалы.
Финансовые средства территориального фонда ОМС включают две основные группы;
1) фонды и резервы, обеспечивающие функционирование системы ОМС, в т.ч.:
фонд финансовых средств ОМС, направляемых на финансирование территориальной программы ОМС; нормированный страховой запас;
2) фонды и средства целевого назначения, формируемые за счет средств, направляе-мых на содержание исполнительной дирекции территориального фонда ОМС, в т.ч:
единый фонд оплаты труда, фонд материальных и приравненных к ним затрат, фонд производственного и социального развития.

Финансовые средства территориального фонда образуются за счет:
страховых взносов предприятий на ОМС;
платежей, предусматриваемых органами исполнительной власти в соответствующих бюджетах на ОМС неработающего населения;
сумм, принимаемых в счет погашения задолженности по уплате страховых взносов на основании взаимозачетов;
доходов, получаемых от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовых средств территориального фонда;
финансовых средств, взыскиваемых со страхователей, страховых медицинских орга-низаций, медицинских учреждений и других юридических и физических лиц в результате предъявления им регрессных, штрафных и других требований; добровольных взносов юри-дических и физических лиц;
других поступлений.

Территориальный фонд ОМСи его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании ОМС. Оно осуществляется по диф-ференцированным по душевым нормативам.
В соответствии с договором о финансировании ОМС при недостатке у страховой ме-дицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в фонд за субвенциями.
Страховые медицинские организации, осуществляющие ОМС населения соответст-вующей территории, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находя-щихся на других территориях, предоставляют фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими территориальной программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела и формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному меди-цинскому страхованию и другую необходимую информацию.

Полученные от фонда по дифференцированным по душевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, формирование фонда оплаты труда работников, занятых ОМС.
Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы фи-нансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение ОМС. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одно-месячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий — двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями фи-нансовых резервов и фондов.

Резерв оплаты медицинских услуг — это финансовые средств формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным. Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских yслуг оказанных застрахованному контингенту в объе-ме и на условие территориальной программы обязательного медицинского страхования.
По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования, и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резервов и дохода страховой медицинской организации.

Важное значение для развития системы медицинского страхования имеет Программа государственных гарантии обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью. Она определяет виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно. Финан-сирование Программы осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, средств обя-зательного медицинского страхования и других поступлений.
В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования граждан РФ предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при инфекционных и паразитарных заболеваниях. Базовая программа осуществляется за счет средств обязательно-го медицинского страхования. На основе базовой программы органы исполнительной власти субъектов РФ разрабатывают и утверждают территориальные программы обязательного медицинского страхования, объем предоставляемой медицинской помощи по которым не может быть меньше объема, установленного базовой программой.

На территории РФ гражданам РФ предоставляется за счет средств федерального бюджета — медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях, в том числе дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается Министерством здравоохранения РФ; за счет средств бюджетов субъектов РФ и муници-пальных образований — скорая медицинская помощь, оказываемая станциями скорой меди-цинской помощи; амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах.
Подушевыми нормативами финансирования здравоохранения являются показатели, отражающие размеры средств на компенсацию затрат по предоставлению бесплатной меди-цинской помощи в расчете на одного человека. Они формируются органами исполнительной власти субъектов РФ исходя из определенных ими показателей стоимости медицинской по-мощи по видам ее оказания. Выравнивание условий финансирования территориальных про-грамм государственных гарантий обеспечения граж¬дан РФ бесплатной медицинской помо-щью осуществляется в порядке, установленном бюджетным законодательством и законода-тельством о медицинском страховании РФ.

В целях повышения эффективности средств, направляемых на финансирование здра-воохранения, целесообразно:
1) сужение сферы прямого бюджетного финансирования учреждений здравоохране-ния в пользу финансирования через организации медицинского страхования в рамках систе-мы обязательного медицинского страхования;
2) увеличение ставки взносов обязательного медицинского страхования для расшире-ния перечня оказываемых медицинских услуг.
Существует точка зрения, согласно которой в перспективе будет осуществлен переход к финансированию основной част медицинских услуг лицам пенсионного возраста за счет обязательных сбережений целевого характера по принципу накопительной системы.
В целях совершенствования системы государственного финансирования здравоохра-нения предусматривается:
1) создание механизмов финансового взаимодействия взносов юридических и физи-ческих лиц в систему обязательного медицинского страхования и бюджетов всех уровней на основе федеральной программы государственных гарантий;
2) разработка механизма выравнивания финансовых возможностей регионов по фи-нансированию программы государственных гарантий;
3) установка тарифов на медицинские услуги на уровне обеспечивающем все виды общественно необходимых затрат их производство, ограничение тарифов на медицинские услуг монополистов на рынке медицинских услуг;
4) разработка единой системы оплаты медицинской помощи, предоставляемой в рам-ках обязательного медицинского страхования;
5) формирование механизмов участия населения в затратах на оказание медицинской помощи в сочетании с реализацией механизмов адресности социальной помощи отдельным групп населения;
6) обеспечение прозрачности финансовых потоков в системе здравоохранения.

Система обязательного медицинского страхования — важнейшая составная часть сис-темы страхования, в том числе обязательного и добровольного. Она играет решающую роль как в экономической, так и в социальной безопасности государства.

Powered by Drupal - Design by artinet